Vælg foretrukne behandlingssted KøbenhavnRoskilde
Har du en foretrukken behandler Første ledigeNiels Gersel PedersenMette MarcussenKlaus Gotfredsen
Patient
Navn (skal udfyldes)
Adresse (skal udfyldes)
Post nr og by (skal udfyldes)
CPR-nr. (Siden er SSL Godkendt - sikker forbindelse)
Tlf privat (skal udfyldes)
Tlf job
Diagnose (Tentativ)
Tidligere behandling
Ønsket behandling
Ved implantatbehandling ønskes Astra eller Straumann
Indkaldelse Patienten ringer selvPatienten har en tidPatienten bedes indkaldt
Dato & tid
Har patienten kraftige smerter NejJa
Henvisende Tandlæge
Navn og Klinik (skal udfyldes)
Din e-mail (skal udfyldes)
Vedhæft røngtenbilleder
Din henvisning er sendt når felterne igen er tomme. Kvittering ses i bunden
