Henvisning til Niels Gersel Pedersen,
Spec.tdl., dr.odont

    Vælg foretrukne behandlingssted
    KøbenhavnRoskilde

    Har du en foretrukken behandler
    Første ledigeTore Tranberg LefoliiNiels Gersel PedersenSimon Storgård JensenKlaus Gotfredsen

    Patient

    Navn (skal udfyldes)

    Adresse (skal udfyldes)

    Post nr og by (skal udfyldes)

    CPR-nr. (Siden er SSL Godkendt - sikker forbindelse)

    Tlf privat (skal udfyldes)

    Tlf job

    Diagnose (Tentativ)

    Tidligere behandling

    Ønsket behandling

    Ved implantatbehandling ønskes Astra eller Straumann

    Indkaldelse
    Patienten ringer selvPatienten har en tidPatienten bedes indkaldt

    Dato & tid

    Har patienten kraftige smerter
    NejJa

    Henvisende Tandlæge

    Navn og Klinik (skal udfyldes)

    Adresse (skal udfyldes)

    Post nr og by (skal udfyldes)

    Din e-mail (skal udfyldes)

    Vedhæft røngtenbilleder




    Din henvisning er sendt når felterne igen er tomme. Kvittering ses i bunden

    EF8C0112