Vælg foretrukne behandlingssted KøbenhavnRoskilde
Har du en foretrukken behandler Første ledigeTore Tranberg LefoliiNiels Gersel PedersenMette MarcussenKlaus Gotfredsen
Patient
Navn (skal udfyldes)
Adresse (skal udfyldes)
Post nr og by (skal udfyldes)
CPR-nr. (Siden er SSL Godkendt - sikker forbindelse)
Tlf privat (skal udfyldes)
Tlf job
Diagnose (Tentativ)
Tidligere behandling
Ønsket behandling
Ved implantatbehandling ønskes Astra eller Straumann
Indkaldelse Patienten ringer selvPatienten har en tidPatienten bedes indkaldt
Dato & tid
Har patienten kraftige smerter NejJa
Henvisende Tandlæge
Navn og Klinik (skal udfyldes)
Din e-mail (skal udfyldes)
Vedhæft røngtenbilleder
Din henvisning er sendt når felterne igen er tomme. Kvittering ses i bunden
