Henvisning til Niels Gersel Pedersen,
Spec.tdl., dr.odont

Vælg foretrukne behandlingssted
KøbenhavnRoskilde

Har du en foretrukken behandler
Første ledigeNiels Gersel PedersenMette MarcussenKlaus Gotfredsen

Patient

Navn (skal udfyldes)

Adresse (skal udfyldes)

Post nr og by (skal udfyldes)

CPR-nr. (Siden er SSL Godkendt - sikker forbindelse)

Tlf privat (skal udfyldes)

Tlf job

Diagnose (Tentativ)

Tidligere behandling

Ønsket behandling

Ved implantatbehandling ønskes Astra eller Straumann

Indkaldelse
Patienten ringer selvPatienten har en tidPatienten bedes indkaldt

Dato & tid

Har patienten kraftige smerter
NejJa

Henvisende Tandlæge

Navn og Klinik (skal udfyldes)

Adresse (skal udfyldes)

Post nr og by (skal udfyldes)

Din e-mail (skal udfyldes)

Vedhæft røngtenbilleder




Din henvisning er sendt når felterne igen er tomme. Kvittering ses i bunden

EF8C0112