Henvisning til Niels Gersel Pedersen, Spec.tdl., dr.odont Vælg foretrukne behandlingssted Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Frederiksberggade 26, 1. 1459 København K. Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Algade 22, 1. 4000 Roskilde Har du en foretrukken behandler Første ledige specialtandlæge Niels Gersel Pedersen Malene Hallund Lene Helsted Patient Navn CPR-nr Adresse Tlf-privat Tlf-job Postnr og By Diagnose Tidligere behandling Ønsket behandling Indkaldelse Patienten bedes indkaldt Patienten ringer selv Tlf: 70 225 230 Patienten har en tid Dato: Tid: Røntgenoptagelser Antal: Indsendes med normal post eller via e-mail til: klinikken@implantat-kirurgi.dk Har patienten kraftige smerter ? Nej Ja Suturer fjernes hos Specialtandlægen Henvisende tandlæge Henvisende tandlæge Navn Klinik Adresse Postnr og By E-mail Indtast venligst Deres E-mail adresse, så vi kan bekræfte modtagelsen af denne henvisning.